Negativa do plano de saúde para a realização da cirurgia bariátrica ou cirurgia reparadora

Estudos recentes afirmam que a obesidade é uma doença crônica desencadeada por diversos fatores, dentre eles o genético, comportamental, ambiental e fisiológico. É importante destacar que a obesidade não está relacionada apenas à alimentação, mas também às disfunções endócrinas, tais como irregularidades no ciclo menstrual, disfunção da vesícula biliar, problemas pulmonares e artrites. Os mesmos estudos afirmam ainda que o problema da obesidade no Brasil não é estético, mas sim uma doença que pode causar diversos problemas de saúde.

O médico cirurgião Carlos Augusto Mello, que dirige a Central da Obesidade na Clínica João Paulo II no Estado da Bahia, afirma que "a obesidade é considerada uma doença crônica caracterizada pelo excesso de gordura no organismo com desproporção na distribuição da gordura pelo corpo. O sobrepeso é estabelecido quando o índice de massa corporal (IMC) e a relação entre peso e altura, é de 25 até 29,9. A partir de 30 de IMC a pessoa é considerada obesa. O IMC é calculado dividindo o peso pela altura elevada ao quadrado'.

Geralmente os médicos indicam a cirurgia bariátrica para pessoas entre 16 e 65 anos que tenham um IMC maior que 40 kg/m² ou com IMC menor que 40 kg/m², mas que tenham ou estejam na iminência de sofrer problemas de saúde gerados pela obesidade.

Antes de realizarem a cirurgia é comum que os pacientes passem por diversas consultas com diferentes especialistas, entre eles cirurgiões, nutricionistas, psicólogos e cardiologistas para analisarem sua saúde.

É corriqueiro no dia a dia que as operadoras de saúde neguem o pedido de autorização de cirurgia bariátrica, mesmo com solicitação médica, sob o argumento de que tal procedimento tem apenas a finalidade estética e fundamentando-se no artigo 10 da lei 9656/98.

No caso da cirurgia bariátrica o beneficiário do plano de saúde deverá comprovar, por meio de exames e laudos médicos da equipe que lhe acompanha, a necessidade da realização da cirurgia visando melhora na sua saúde e qualidade de vida.

Os planos de saúde devem custear a cirurgia bariátrica sempre que houver indicação médica para este procedimento.

Várias pessoas me perguntam se o IMC (índice de massa corporal) é fator decisivo para a autorização da cirurgia. A realização da cirurgia não está ligada unicamente a esse índice, mas sim à prescrição médica indicando a necessidade da cirurgia. Por isso, é de suma importância que o médico detalhe a situação atual do paciente em seu laudo, bem como as doenças derivadas da obesidade, caso possua ou esteja na iminência de uma delas.

Em relação à cirurgia plástica reparadora, os pacientes que realizaram a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde têm o direito de fazê-la, mas para isso eles têm que demonstrar sua necessidade por meio de laudos médicos. Cabe destacar que a retirada do excesso de tecido epitelial posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador.

Alguns pacientes que realizaram a cirurgia bariátrica e passaram por um grande emagrecimento, como por exemplo a perda de 30 a 60 kg, têm a necessidade de realizar a cirurgia plástica reparadora para retirar o excesso de pele ou mesmo colocar uma prótese afim de solucionar desconfortos de saúde e psicológicos. Vemos, portanto que em casos como esses a cirurgia plástica reparadora é essencial para a qualidade de vida desse pacientes.

Infelizmente, é comum que os planos de saúde neguem a cirurgia plástica reparadora alegando que a retirada de excesso de pele ou colocação de prótese tem apenas a finalidade estética. Diante da recusa das operadoras de saúde outro questionamento frequente é a negativa do plano em relação à escolha do procedimento para a realização da cirurgia bariátrica ou da cirurgia plástica reparadora. É de suma importância que o paciente saiba que quem escolhe o tipo de procedimento a ser realizado é o médico e não o plano de saúde.

Esse entendimento é adotado pela jurisprudência dos tribunais, inclusive pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, que até sumulou os entendimentos diante de casos corriqueiros, conforme abaixo:

Súmula 97 - Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida havendo indicação médica.

Súmula 102 - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Caso você tenha indicação médica para realizar a cirurgia bariátrica ou a cirurgia plástica reparadora e o tratamento médico tenha sido negado pelo plano de saúde sob qualquer justificativa, inclusive que o tratamento não atende aos critério da ANS, é aconselhável que procure auxílio de advocacia especializada no assunto tendo em vista que é fundamental comprovar no processo a necessidade da cirurgia negada, a fim de ajuizar uma ação com pedido de liminar.

Dica: Em caso de negativa de cirurgia bariátrica ou plástica reparadora siga esses passos:

  • Solicite a negativa por escrito, seja por correspondência ou por meio eletrônico (a operadora tem o prazo de 48h para enviar a resposta ao beneficiário do plano).
  • Separe exames, avaliações e laudos médicos.
  • Separe uma cópia do contrato de plano de saúde.

Por fim, o médico cirurgião Carlos Augusto Mello destaca que o paciente que realizou a cirurgia bariátrica "tem que seguir todas orientações médicas para evitar problemas porque, caso contrário, além da volta do peso, ele vai apresentar os mesmos fatores de riscos de antes da cirurgia como: pressão alta e diabete, gordura no fígado, por exemplo" e afirma que “quem faz a cirurgia tem que saber que terá um novo estilo de vida para evitar o reganho de peso. O paciente precisa seguir um programa multidisciplinar com orientação principalmente de um nutricionista e um psicólogo”.

Fonte:

boaformaesaude.com.br/cirurgia-bariatrica-emagrece-e-pode-curar-diabetes/;

www.razoesdocorpo.com/blog,1739,cirurgia-bariatrica-nao-e-milagre-tem-que-se.html;

www.natue.com.br/natuelife/obesidade-conheca-as-suas-causas-e-como-evita-la.html.

Fonte da imagem: Image by © Philipp Dimitri/Westend61/Corbis

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