Autismo – Tratamento pelo plano de saúde

O tratamento de “Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, também conhecido como autismo,  tem como foco trabalhar a inclusão social, comunicação, aprendizagem e problemas comportamentais e é um trabalho intensivo que envolve uma equipe multidisciplinar composta por profissionais como fonoaudiólogo,  psicólogo, pedagogo, neuropediatra e terapeuta ocupacional.

Como o tratamento envolve um trabalho intensivo de terapia semanal, muitas vezes o custo total impossibilita o acesso de muitas famílias. No entanto, algo que muitas dessas famílias desconhecem é que o tratamento pode ser fornecido pelo plano de saúde.

Ainda que exista a cobertura do tratamento pelos planos, com frequência famílias de crianças com autismo me procuram relatando dificuldades de acesso ao tratamento em razão da falta de profissionais especializados na rede credenciada ou de negativas pela operadora de saúde sob a equivocada justificativa de exclusão contratual ou por falta de previsão no Rol da ANS.

Na prática, muitas das negativas fornecidas pelas operadoras de saúde são abusivas e podem ser revertidas no Judiciário Brasileiro. Isto porque, os tribunais têm entendido que essas negativas são indevidas e justificam que quem deve escolher deve escolher o tipo de tratamento mais indicado para cada caso é o médico e não a operadora de saúde.

A saúde é um direito social garantido na nossa Constituição Federal e o Judiciário cada vez mais reconhece a obrigação do plano de saúde de custear todos os procedimentos requisitados pelo médico do paciente devendo o plano de saúde garantir o tratamento integral.

Por isso, é importante que as famílias conheçam os direitos da criança com autismo diante de uma negativa do plano de saúde.

Algumas perguntas que me fazem com frequência:

Como conseguir o tratamento  de autismo pelo plano de saúde?

Primeiramente, diante da solicitação médica para o tratamento, a família deve entrar em contato com o seu plano de saúde para a realização do tratamento. Caso o plano negue o tratamento solicitado, é importante que a pessoa solicite ao plano essa negativa por escrito.

E se o plano justificar a recusa do tratamento informando que não é previsto no contrato ou existe uma cláusula de exclusão?

Neste caso, é possível entrar na justiça e solicitar a revisão dessa cláusula contratual que exclui o tratamento, pois o Código de Defesa do Consumidor permite que essas cláusulas sejam anuladas.

Com a negativa em mãos será necessário buscar a orientação jurídica, seja da Defensoria Pública ou  advocacia especializada em plano de saúde para analisar se a negativa é devida ou não e, se for o caso, ingressar com ação judicial e juntar documentação que comprove de maneira robusta a necessidade do procedimento indicado pelo seu médico.

Se você tiver alguma dúvida, entre em contato pelo meu e-mail: contato@mariannegolden.com.br